• Общая информация
• Состав группы

Лечебная деятельность

Научная деятельность

Купите рекламу от 1 руб. за клиента!

Диагностика и лечение доброкачественных новообразований и опухолевидных поражений кожи, ее придатков и мягких тканей

Атерома | Пиломатриксома | Липома | Фиброма | Десмоид

В данном разделе представлена информация о заболеваниях кожи, ее придатков и мягких тканей, имеющих различную природу (истинные опухоли придатков кожи и мягких тканей, кистозные образования), но объединенных общими клиническими проявлениями - наличием опухолевидного новообразования в глубоких слоях кожи и/или подкожной жировой клетчатке.

Атерома.

Атерома - наиболее частое хирургическое заболевание придатков кожи, встречающееся одинаково часто у лиц обеих полов. Представляет собой опухолевидное кистозное образование, происходящее из сальной железы. Атерома может быть истинной (развивается из эмбрионально отшнуровавшихся эпидермальных клеток и является наследственно-обусловленным заболеванием) и ложной (формируется из-за закупорки протока сальной железы, что приводит к скоплению отделяемого в просвете железы и постепенному формированию мешочка, заполненного измененным кожным салом - атероматозными массами). Внутренняя поверхность атеромы выстлана плоским эпителием, в полости её выявляют детрит, ороговевшие клетки эпидермиса, капли жира, кристаллы холестерина. Среди факторов способствующих развитию атеромы наиболее часто выделяют неблагоприятное воздействие внешней среды (хроническая травма) и нарушение обмена веществ (повышенная кожная секреция, особенно в период полового созревания).

Схема строения атеромы

1-атероматозные массы, 2- капсула атеромы, 3- проток сальной железы, 4- кожа

Располагается атерома чаще всего на участках кожи, содержащих большое количество сальных желез: кожа волосистой части головы, надбровных дуг, щек, носогубного треугольника, задней поверхности шеи, межлопаточного пространства, крестца, промежности, мошонки и половых губ. При осмотре атерома представляет собой опухолевидное образование округлой формы, мягкой консистенции размером от 5 до 40 мм и более. Кожа над атеромой обычно не изменена, однако в случае присоединения вторичной инфекции может иметь красноватый оттенок. Атерома подвижна вместе с окружающими тканями, безболезненна. Атерома может оставаться маленькой на протяжении многих лет, либо увеличиваться. Иногда атерома сообщается с поверхностью кожи через небольшое отверстие, через которое могут отделяться атероматозные массы. Часто атеромы нагнаиваются, кроме этого, может происходить разрыв атеромы в подкожную клетчатку.

Клиническая картина атеромы

Атерома не является смертельно опасным заболеванием и показанием к ее удалению являются большой размер атеромы и желание больного (косметический эффект), абсолютным показанием к хирургическому лечению является инфицированние атеромы. Операция проводится обычно в амбулаторных условиях (при больших атеромах и сложной локализации может быть показана госпитализация) под местной инфильтрационной анестезией. Залогом успешного радикального лечения является удаление атеромы вместе с капсулой. Для этого применяют 3 способа:

ю Разрез выполняют в месте наибольшего выбухания атеромы. Содержимое атеромы выдавливают на салфетку. После этого захватывают капсулу кисты двумя зажимами и удаляют ее или выскабливают полость кисты острой ложечкой.

ю Осторожно рассекают кожу, стараясь не повредить капсулу атеромы. Сдвигают кожу с атеромы, после чего, надавливая пальцами на края раны, атерому вылущивают.

ю Этот способ применяется чаще всего. Сначала над атеромой производят два окаймляющих разреза, которые должны охватывать отверстие кисты. Края кожного разреза захватывают зажимами и, осторожно потягивая за них, подводят под атерому бранши изогнутых ножниц. Разводя и смыкая ножницы, атерому вылущивают из окружающих тканей. Кровотечение обычно незначительное. После удаления атеромы на подкожную клетчатку накладывают отдельные рассасывающиеся швы. На кожу для предотвращения вворачивания краев раны накладывают вертикальные матрацные швы тонкой атравматической нитью. Швы снимают через 7 дней.

Схема оперативного пособия при атероме

(вариант 3: 1 - атерома в капсуле, 2- иссеченный кожный лоскут, 3- кожа, 4-подкожная клетчатка, 5 - зажимы, 6 - ножницы)

***

вверх й

Пиломатриксома

Пиломатриксома (обызвествлённая эпителиома Малерба) — довольно редкая исходно доброкачественная опухоль сложного строения и спорного происхождения, развивающаяся либо из первичного эпителиального ростка с дифференцировкой в направлении волосяных структур, либо без четкой дифференцировки из клеток эпителиальной меты.

Клинически пиломатриксома представляет собой узел шаровидной или шальной формы, хорошо пальпируемый под поверхностью кожи. Характерная особенность этой опухоли - ее плотная консистенция. Опухоль не спаяна с окружающими тканями, подвижна, иногда умеренно болезненна при пальпации. Обычный размер новообразования 0,5-3 см и более. В начале заболевания расположенный в глубоких слоях кожи опухолевый очаг больших размеров практически не заметен и не вызывает никаких субъективных ощущений у пациента. С течением времени, постепенно увеличиваясь в размepax, опухоль начинает выбухать над поверхностью кожи, которая иногда выглядит истонченной, покрасневшей, может шелушиться и порываться коркой (изредка встречаются пигментные формы). Больные начинают предъявлять жалобы на зуд, жжение, покалывание и (чаще всего при локализации на лице) онемение. Обнаружение у одного больного двух, трех и более опухолей одновременно - явление редкое. Множественная пиломатриксома - казуистика. Новообразование чаще располагается на лице, волосистой части головы, шее, бедрах, реже - на плечах, туловище.

Пиломатриксома развивается преимущественно в детском и юношеском возрасте, несколько чаще - у женщин. По данным некоторых авторов, около 40% опухолей обнаруживается в возрасте до 10 лет и более 60% - до 20-летнего возраста. Считается, что фактором, провоцирующим развитие пиломатриксомы, может являться травма. Вместе с тем известны и семейные случаи заболевания. В целом достоверной информации об этиологии этого новообразования нет, что объясняется его незначительной распространенностью.

Течение длительное, опухоль растет медленно и вполне доброкачественно. Воспаляется и изъязвляется крайне редко. Обнаружение симптомов изъязвления и воспаления - грозный знак, свидетельствующий о малигнизации. Вероятность клинически установить диагноз "изъязвленная пиломатриксома" ничтожно мала, поскольку, по данным литературы, правильный клинический диагноз даже типичной пиломатриксомы ставится лишь в одном случае из пятидесяти. Как правило, диагноз устанавливается на основании гистологического исследования, хотя и здесь частота ошибок достаточно велика.

После удаления опухоли высока вероятность рецидивов; в этих случаях возможны инвазивный рост и злокачественная трансформация по базальноклеточному типу.

Пиломатриксома шеи

Оперативное удаление пиломатриксомы

***

вверх й

Липома

Липома (жировик, липобластома) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани. Липому чаще диагностируют у женщин в возрасте от 30 до 50 лет; локализована в коже и подкожной жировой клетчатке любой анатомической области. В принципе липома может развиваться в любом месте организма, где есть жировая ткань: подкожная клетчатка, забрюшинная клетчатка, околопочечная клетчатка, средостение, легкие, молочная железа и пр.  Липома нередко бывает множественной, иногда развивается симметрично, что некоторые авторы объясняют нейротрофическими изменениями. Рост липомы не связан с общим состоянием организма; так, при истощении они продолжают накапливать жир, что определят их автономность. Липома иногда достигает больших размеров. В этих случаях опухоль отвисает, её основание вытягивается в тонкую ножку из кожи (lipoma pendulum), что создаёт условия для застоя крови, отёка, некроза и изъязвления.

Макроскопически липома имеет узловатую форму - узел дольчатого строения, окружённый капсулой. Реже встречают так называемую диффузную липому, с разлитыми, лишёнными соединительнотканной капсулы разрастаниями жировой ткани. Микроскопически липома построена по типу жировой ткани и отличается от неё различными размерами долек и жировых клеток - от очень маленьких до гигантских. Между обычными жировыми клетками выявляют группы клеток с несколькими жировыми вакуолями — так называемые мультилокулярные клетки. Эти клетки считают камбиальными. В зависимости от преобладания жировой или фиброзной ткани говорят о липофиброме или фибролипоме. При обильном развитии кровеносных сосудов в опухоли её называют ангиолипомой, при обнаружении в липоме ослизнённой ткани — миксолипомой, гладких мышечных волокон — миолипомой.

Микроскопическое строение липомы

Клинически подкожная липома проявляется в виде округлого, подвижного, не спаянного с окружающими тканями и кожей, безболезненного  образования, при растягивании кожи над которым появляются втяжения, за счет дольчатого строения опухоли. Размеры липомы варьируют от горошины до головы ребенка, обычно от 1,5 до 5 см, встречаются также гигантские липомы. Обычно образование мягкой, мягко-эластической консистенции (lipoma molle), а при выраженном развитии соединительной ткани она становится более плотной (lipoma durum).  Интрамуральная (инфильтрирующая) липома располагается в толще мышц, не имеет чётких границ. Множественные мелкие липомы, расположенные по ходу нервных стволов, иногда болезненны вследствие давления на нерв. Диагноз при глубоколежащих липомах затруднителен, устанавливают его только при гистологическом исследовании. Липома долгое время может оставаться неизменённой или расти очень медленно. Под влиянием травмы или без явной причины липома приобретает характер злокачественной опухоли с инфильтрацией соседних тканей.

Клиническая картина липомы

Из дополнительных методов обследования использую рентгенологические и ультразвуковые методики. Рентгенологическая диагностика липомы мягких тканей основана на применении длинноволнового («мягкого») рентгеновского излучения, позволяющего оценить структуру мягких тканей. Рентгенография глубоко залегающих липом, например, в мышечной ткани, требует увеличения «жёсткости» пучка рентгеновских лучей. На рентгенограммах липома выглядит как гладкоочерченное просветление, обычно правильной формы. Просветление, образуемое липомой, как правило, гомогенное, но изредка в нём встречаются мелкие участки обызвествления. Форма просветления зависит от плотности органов, между которыми заключена липома. Подкожная узловатая липома проявляется в виде чётко очерченного округлой формы образования, интенсивность тени которого одинакова с окружающей жировой тканью. Большие, длительно существующие липомы вызывают смещение окружающих тканей.

Наиболее точным лучевым методом диагностики липом является компьютерная томография, позволяющая четко дифференцировать жировую ткань, для которой характерен низкий показатель поглощения рентгеновского излучения, с более плотными мягкотканными структурами.

При УЗИ липомы чаще всего выглядят как гипоэхогенные образования с нежной капсулой, расположенные в толще жировой ткани.

Ультразвуковая картина липомы

При сомнении в доброкачественности опухоли прибегают к тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием: с помощью тонкой иглы берут фрагмент опухоли с последующим исследованием под микроскопом.

Лечение липомы исключительно оперативное. Никакими "народными средствами" вылечить липому невозможно.

Выделяют следующие показания к оперативному лечению липом:

ю Быстрый рост липомы,

ю Большой размер липомы,

ю Функциональные расстройства в виде сдавления окружающих органов и тканей, болезненная липома, нарушенная функция органа,

ю Косметический дефект,

При небольших по размеру опухолях с доступной локализацией оперативное лечение проводят под местной инфильтрационной анестезией в амбулаторном порядке. При больших липомах, липомах, расположенный в сложных анатомических областях (липомы шеи, подмышечной впадины), рекомендуется госпитализация и оперативное лечение в условиях стационара.

При липомах проводят три варианта оперативного пособия:

ю Классическое иссечение липомы с капсулой - является наиболее радикальным методом лечения. Под местной анестезией широким разрезом кожи липома вылущивается и удаляется вместе с капсулой, накладываются швы на подкожную клетчатку и кожу, при больших размерах опухоли на один-два дня оставляется дренаж. Достоинством данного подхода является высокий радикализм и отсутствие рецидивов опухоли, недостатки - недостаточный косметический эффект.

ю Миниинвазивное удаление липомы - через маленький разрез кожи длиной до 1 см липома разрушается и удаляется внутри капсулы, контроль полноты удаления осуществляется миниэндоскопом. Операция дает хороший косметический эффект, однако недостаточно радикальна.

ю Липосакция липомы - через разрез до 0,5 см липома удаляется внутри капсулы с помощью липоаспиратора без последующего контроля полноты удаления. Несмотря на лучший косметический результат данный метод чреват высокой вероятностью рецидива.

Классическое иссечение липомы

***

вверх й

Фиброма

Фиброма - доброкачественная опухоль, образованная зрелыми элементами соединительной ткани. Возникает в любом возрасте, примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.  К собственно фиброме на сегодняшний день принято относить хорошо отграниченное разрастание зрелой и богатой коллагеном соединительной ткани, которое часто имеет ножку и расположено на поверхности тела и слизистых оболочках. Опухоль, как правило, не склонная к озлокачествлению, растет медленно и может достигать огромных размеров (головы взрослого человека), либо останавливать свой рост на определенном этапе. Клинически представляет округлое или овальное образование, гладкой или бугристой формы, плотной консистенции, безболезненное, часто на ножке. Локализоваться фиброма может в любой области, где есть соединительная ткань, чаще в коже или подкожной клетчатке.

Лечение фибромы оперативное, в зависимости от локализации и размеров может быть выполнено амбулаторно или требует госпитализации. При небольших размерах опухоли под местной анестезией производят ее иссечение вместе с фрагментом кожи и ножкой, либо вылущивают из окружающих тканей. Прогноз благоприятный, рецидивы очень редки.

Фиброма верхнего века

***

вверх й

Десмоид

Десмоид (опухоль десмоидная, десмома, десмоидная фиброма, фиброма инвазивная, фиброматоз агрессивный, дермоидная киста, кистозная тератома, тератома кожного типа) - соединительнотканное кистозное новообразование, содержащее элементы эктодермы. Развивается из сухожильных и фасциально-апоневротических структур, характерен инфильтрирующий рост, относят к зрелым тератомам.

Возникает при нарушениях эмбриогенеза обычно в местах слияния эмбриональных борозд и полостей, где образуются идущие вглубь складки эпидермиса. Может возникать в различных частях тела: на коже головы, в переднем средостении, яичниках, брюшной стенке, толще забрюшинной и тазовой клетчатки, реже в печени, почках, в костях черепа, головном мозге и его оболочках. Диагностируют чаще у рожавших женщин в возрасте 25-35 лет. По клиническому течению занимает промежуточное место между доброкачественно протекающей фибромой и фибросаркомой. Десмоиды иногда неправильно диагностируют как фибросаркому, однако они биологически доброкачественны.

Клинически десмоид - одиночная, плотная, безболезненная опухоль, расположенная обычно в грудной или передней брюшной стенке. Растёт медленно. Обычно имеет округлую, не всегда правильную форму, гладкую или слегка бугристую поверхность, плотноэластическую или тестоватую консистенцию. Диаметр его от нескольких миллиметров до 15 см и более. Десмоид бывает однокамерным, заполнен салоподобной либо желеобразной сероватой или буроватой массой, содержащей чешуйки эпидермиса, волосы, кристаллы холестерина, аморфный жир, костные включения, зубы. Внутренняя поверхность покрыта эпи­дермисом с придатками кожи. Стенка состоит из плотной соединительной ткани с участками обызвествления, иногда содержит хрящевую или костную ткань.

Обычно для десмоида характерен медленный рост и доброкачественное течение. Десмоид больших размеров может вызвать нарушение функции соседних органов, а длительное давление десмоида на кости может привести к их атрофии. Содержимое десмоида может прорваться в соседние полости или на поверхность кожи, в ряде случаев возможно гнойное воспаление десмоида. В 5-8% случаев наблюдают малигнизацию, при этом чаще развивается плоскоклеточный рак. Признаки малигнизации: быстрый рост опухоли, прорастание её в окружающие ткани, изъязвление и метастазирование. В диагностике большое значение имеет рентгенологическое исследование, эхотомография и КТ.

При подозрении на десмоид больного следует направить к онкологу. Лечение оперативное. В стационаре проводят оперативное вмешательство — широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Прогноз при своевременном лечении благоприятный, рецидивы возникают редко.

***

вверх й

Доброкачественные новообразования кожи и ее придатков w

v Назад

Образования мягких тканей

Радикальное хирургическое удаление новообразований мягких тканей

Малоинвазивные методики лечения новообразований мягких тканей

Главная | О клинике | Услуги | Контакты | Обратная связь | Форум | Партнеры | лучший хостинг

© 2011  Клиника общей хирургии РНИМУ им.Пирогова, тел.: (495)211-63-31

Наш сайт лучше всего просматривается при разрешении 1280х1024  в браузере IE7 и Mozzila Firefox

Система обмена показами

Письмо администратору сайта